富士瓦斯株式会社

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LPガスをご利用のお客様専用点検申し込みフォーム

いつもLPガスをご利用いただきましてありがとうございます。
ご利用に当たっては4年に一度の定期点検、ならびに当社では安全にガスをご使用いただくためガス漏れ警報器の交換（取付け）を推進しております。
また、ガス器具の点検も随時受け付けております。
　
点検をご希望の際には、以下のフォームにご記入の上、送信してください。
翌日以降に当社担当者から確認のご連絡をさせていただきます。
　
またお電話でのお申し込みも受け付けておりますのでお気軽にご連絡ください。
　

　

※ガス漏れ（ガス臭い）など緊急を要する場合はお電話にてご連絡下さい。
※土日でもご訪問させていただきます。
※点検の希望日は送信日の翌々日以降でご指定ください。
※訪問時間は原則9時～18時の間となりますが、それ以外の時間をご希望のお客様は当社からご連絡させていただきます。
　（必ず「ご連絡の付く時間帯」の項目にご記入ください。）
※★印は必須入力項目です。

お客様氏名 ★	様
お客様コード	131- （お分かりであればご記入ください）
ご住所 ★
電話番号 ★
FAX番号
メールアドレス ★
点検の種類	定期点検　警報器交換　ガス器具の点検その他
ご希望日時 ★	第一希望：月日時分～時分第二希望：月日時分～時分 9時～18時以外をご希望の場合時頃
ご連絡のつく時間帯 ★	曜日：月　火　水　木　金　土　日平日全般（月～金）休日全般（土日祝）時間帯：時～時
ご希望のご連絡手段	電話　 FAX　メール
当社担当者	（担当者がお分かりになる場合はご記入ください）
ご質問・ご要望・その他コメント

当社の個人情報保護方針についてはこちらをご覧ください

この度はご連絡ありがとうございました。
下の「送信内容を確認する」ボタンをクリックして進んでください。
内容に間違いがなければ「送信する」ボタンをクリックして送信してください。
　
富士瓦斯はお客様に安心してガスをご利用いただくため、日々努力して参りますので、
末永いお付き合いの程、よろしくお願い致します。
　